六月 29, 2022 | 腰椎頸椎
下背痛、坐骨神經痛?當心退化提前上門，脊椎狹窄症的治療與預防
什麼是脊椎狹窄症?
脊椎狹窄Spinal Stenosis又稱椎管狹窄，指的是脊髓腔因為脊椎退化造成骨頭及韌帶增生，使得腔室變窄，進而壓迫到脊髓及神經根，因而產生腰痛、下背痛、坐骨神經痛、間歇性跛行intermittent claudication等症狀。 脊椎狹窄是漸進式的疾病，症狀也是緩慢出現且日漸嚴重。人體脊椎有頸椎、胸椎、腰椎、薦椎與尾椎。最常發生脊椎狹窄的部位依次是腰椎→頸椎→薦椎→胸椎。其中最好發的位置是第四第五腰椎壓迫。
脊椎狹窄症的原因?
- 小面關節骨刺：屬骨關節炎的一種，軟骨會隨著年紀増長而退化，其平滑的表面會變得粗糙。若軟骨完全磨蝕，骨與骨的磨擦會帶來相當的疼痛。此時身體自行修復機制，會生出新的骨質，即所謂「骨刺」。當這些骨刺在關節上形成，椎管內壁會因此變得狹窄。
- 椎間盤突出：三十歲後，椎間盤有機會開始退化。水份開始流失時，椎間盤會變得扁平及脆弱。最後，包覆著椎間盤的堅硬纖維外殼會出現細小的裂紋，導致椎間盤裡面的物質滲出 (突出或破裂)，導致椎間盤突出，壓迫神經。
- 黃韌帶肥厚：背部韌帶退化時會變得僵硬及厚實。腰椎管狹窄症的元凶通常都是椎管內的黃韌帶。黃韌帶變厚壓迫神經，而僵硬的韌帶則妨礙脊柱的正常活動。
- 其他原因：脊椎狹窄症的其他成因，可以是脊髓腫瘤、壓迫性骨折、佩吉特氏病及軟骨發育不全等，但它們比較罕見。
脊椎狹窄症的症狀
椎管狹窄分為
- 中間狹窄 central stenosis：靠近中間的脊髓。椎間盤退化、骨刺增生與韌帶肥厚，造成的症狀是間歇性跛行。
- 側邊狹窄 lateral recess stenosis：側邊的神經根。而側邊狹窄包含
A. 側隱窩狹窄
B. 神經孔區狹窄
C. 神經孔外區狹窄
原因是小關節炎、小關節肥厚與骨刺增生，側邊狹窄壓迫的是脊神經根，產生的症狀是坐骨神經痛。這與椎間盤突出造成的坐骨神經痛類似，差別在於，椎間盤突出的坐骨神經痛，通常是急性發作、單側。脊椎狹窄的坐骨神經痛，是因為退化而慢慢產生，多會合併間歇性跛行。
脊椎狹窄症的影像分級
影像嚴重程度分類不代表患者症狀嚴重程度
意思是，就算檢查發現壓迫很嚴重，但在某些患者身上，可以是沒有症狀或很輕微的。
0級 : 無狹窄。椎管狹窄不影響硬脊膜（dura）內前方腦脊髓液 （CSF）顯影。
1級 : 輕度狹窄。椎管狹窄硬脊膜內看不見腦脊髓液顯影，但馬尾神經根仍清楚可見。
2級 : 中度狹窄。椎管狹窄硬脊膜內看不見腦脊髓液顯影，馬尾神經根也被擠壓在一起看不清分界。
3級 : 嚴重狹窄。椎管狹窄硬脊膜內看不見腦脊髓液顯影，馬尾神經根也被擠壓在一起看不清分界，硬脊膜旁邊的脂肪組織幾乎不可見。
脊椎狹窄症的診斷
- 病歷：腿部疼痛，並有機會同時出現背痛。
- 檢查：通常是背部僵硬，身體其他部份亦可能有病癥。
- 腰椎X光片：包括屈曲及伸展的X光片，往往能顯示退化的轉變，有助排除導致類似症狀的問題，包括骨折，骨腫瘤，代謝疾病等。屈曲及伸展的X光片可顯示出脊柱的活動是否不正常。
- 磁力共振掃描MRI：可顯示出神經、其他軟組織和骨骼。磁力共振掃描所產生的三維橫切面圖像，讓醫生對患者的體內結構狀況有更清楚的了解。
- 注射試驗：即使磁力共振掃描能提供清晰的剖析圖，但卻不能顯示「痛楚」。如果患者有背痛，有時需要在背部不同的位置注入局部麻醉藥，來找出疼痛的源頭。
脊椎狹窄症的治療
非手術治療方法有：
- 消炎、止痛藥物。
- 調整生活習慣及環境。
- 復健。
- 使用背架。
- 脊椎硬膜外注射。
- 選擇性神經根注射。
但上述的方法無法未得到持續性的改善，以及當下肢症狀嚴重到影響日常作息時，就須要考慮接受手術治療。手術的主要目的是做神經減壓，要將壓迫脊髓腔及神經根的物質儘可能的除去，不過仍要保留脊椎的穩定度。手術的方法有許多種，須依病人的情況及醫師個人的技術考量而決定。
脊椎狹窄症的手術治療
- 傳統手術 : 對於病況嚴重、複雜的適合患者用傳統手術較安全，因為醫師處理時可以在肉眼下把病灶看得一清二楚，不會不小心傷到不該傷到的結構。
- 微創手術 : 切口較小、肌肉損傷少，使得手術中的失血少、手術後的感染風險也較低，恢復時間也較短。
- 內視鏡手術 : 以內視鏡直達病灶，清晰而放大的影像下處理壓迫神經的椎間盤及骨刺。不但手術精準，也不會為了看清楚病灶而需要把傷口擴大。傷口只剩不到一公分，手術後疼痛少非常多、恢復時間短，幾乎手術當天就能下床，快的話第二天就可以回家。
項目 | 傷口範圍 | 住院時間 | 復健時間 |
傳統手術 | 5-10cm傷口 | 7-10天住院 | 2-3個月復健 |
微創手術 | 2-3 cm傷口 | 4-6天住院 | 1個月復健 |
內視鏡手術 | 1cm以下傷口 | 1-2天住院 | 幾乎不需復健 |
*復健時間依照患者自身恢復狀況有所變動。
脊椎狹窄症如何預防
我們無法防止退化，但以下的步驟可以幫助我們保持脊椎和關節健康
- 適當的運動：選擇可增加關節活動度、肌力強化、避免長時間與衝擊性強的運動，可選擇自行車與游泳。
- 良好的生活習慣：正確的坐與站，並留意提舉物品時的姿勢，避免將物件高舉過頭。保持健康的體重，避免造成脊椎與關節的負擔。
- 環境調整：選擇可支持腰背部的座椅以減少壓力，可放置一個枕頭或毛巾卷來支持腰背部，以維持其正常的曲線。駕車時，調整座椅，把膝蓋和臀部保持在同一水平。選擇較結實的床墊。用枕頭作支持時須留意高度，且勿使頸部的角度過大。
脊椎狹窄症的運動
因狹窄引起的坐骨神經痛，可藉由腰椎屈曲運動（向前彎曲）獲得舒緩。原理在於當彎曲下背部脊柱時，因為增加了神經孔通道的空間，疼痛得以舒緩。
- 仰躺單腳抬起，將雙手環抱於膝蓋後方，緩緩地將膝蓋拉伸至胸前，感受舒適的拉伸，維持20秒，換邊執行，可重複3-5次。
- 跪坐張開雙臂向前延伸，維持30秒，緩緩地回到起始位置，可重複4-6次。
- 坐姿（請坐在穩固不動的椅子上）雙膝彎曲90度，身體緩緩向前彎曲，雙手抓握腳踝上方，將身體向上拉伸，此時腰背拱起維持10秒，可重複10次。
脊椎狹窄症的肌力訓練
拱橋運動，平躺屈膝，腳與肩同寬。抬起骨盆至上身和大腿成一條線，保持 2 秒後緩緩放下骨盆。可重複10次。
脊椎退化、長骨刺是正常人老化的自然過程，在許多人身上是沒有症狀的。但若是神經壓迫的症狀進而影響生活時，就應該接受治療。現在治療的進步，無論保守治療或手術治療，都有一定的療效。需不需要手術，該如何選擇手術，都應該跟醫師仔細討論。
作者 : 高逢駿 醫師
經歷 :
- 林口長庚醫院 運動醫學科主治醫師
- 林口長庚醫院 骨科部總醫師
- 中華民國骨科專科醫師
- 中華民國脊椎外科醫學會會員
- 中華民國足踝醫學會會員
